УТВЕРЖДЕНА
Решением Коллегии
Евразийской экономической комиссии от 19 апреля 2016 г. № 34
ФОРМА
справки об исполнении лицензии
на экспорт и (или) импорт товара
			
(наименование подразделения таможенного органа государства  члена Евразийского экономического союза, в функции которого входит обеспечение соблюдения запретов и ограничений, с указанием адреса, номера контактного телефона)		(наименование владельца лицензии)	

			

Справка об исполнении лицензии
на экспорт и (или) импорт товара
1. Лицензия №		2. Дата выдачи лицензии		
3. Регистрационный № лицензии при постановке на контроль в таможенных органах государства  члена Евразийского экономического союза		4. Дата постановки лицензии на контроль		
5. Фактическое исполнение	Количество		Единица измерения		
6. Остаток	Количество				
7. Основания
для снятия лицензии с контроля (нужное отметить)	7.1. Истечение срока действия лицензии		7.2. Исчерпание количества товара, предусмотренного лицензией		7.3. Заявление владельца лицензии		7.4. Уведомление о прекращении (приостановлении) действия лицензии		
8. Примечание		

Должностное лицо подразделения
							
(наименование подразделения
таможенного органа государства  члена Евразийского экономического союза, в функции которого входит обеспечение соблюдения запретов и ограничений)		(подпись, личная номерная печать)		(дата)		(Ф.И.О.)	

Примечание.		В пункте 5 указывается количество товара, фактически вывезенного (ввезенного) по лицензии (в единицах измерения, указанных в лицензии).	
Остаток, указанный в пункте 6, определяется как разность между количеством товара, указанным в лицензии, и количеством фактически вывезенного (ввезенного) товара.
Справка об исполнении лицензии направляется владельцу лицензии таможенным органом государства  члена Евразийского экономического союза, поставившим лицензию на контроль, на основании письменного обращения владельца лицензии в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня получения обращения.
Если информация об исполнении лицензии представляется таможенными органами государств  членов Евразийского экономического союза в электронной форме непосредственно в уполномоченный орган исполнительной власти государства  члена Евразийского экономического союза, его подведомственные или территориальные органы, наделенные правом выдачи лицензий на экспорт и (или) импорт товаров, то справка об исполнении лицензии владельцем лицензии в указанный уполномоченный орган не представляется.